الحجز السريع للزيارات المنزلية

صفة مقدم الطلب

الاسم الرباعي للمستفيد الفعلي للرعاية

رقم جوال المستفيد الفعلي للرعاية

رقم هوية/إقامة المستفيد الفعلي للرعاية

المدينة

الحي

الشارع

الجنس

ذكر

انثى

الاسم الرباعي مرافق المريض اثناء الزيارة

رقم جوال مرافق المريض اثناء الزيارة

رقم هوية/إقامة مرافق المريض اثناء الزيارة

أقر انا المسجل اسمي ورقم هويتي/إقامتي أعلاه ان المعلومات المسجلة أعلاه صحيحة وأنني المستفيد الفعلي للرعاية المنزلية أو من يرافقه وان المستفيد الفعلي او موكله على علم بالزيارة وموافق عليها

في حال كان المستفيد الفعلي من الزيارة المنزلية انثى هل توافق على زيارة اخصائي ذكر ؟

أوافق

لا أوافق

المستفيد الفعلي ذكر

MANIPULATION [ Clinic]

PHYSIOTHERAPY [ MALE]

PHYSIOTHERAPY [ FEMALE]

PT. Asrar khalid

الحجز السريع للزيارات المنزلية